응급실 내원환자의 30% 이상이 CT 또는 MRI 검사를 받지만, 당직 시간을 포함하여 적시에 24시간 판독이 수행되고 있는 병원은 50곳 미만이다.

핵심적인 이유는 영상의학과 전문의가 판독을 수행할 수 있는 환경을 만드는 것이 필수적인데 그렇지 않다는 것이 현실이다.

대한응급영상의학회 이충욱(서울아산병원 영상의학과 교수) 회장은 지난 1월 26일 서울대학교병원 암연구동 이건희홀에서 진행한 ‘필수의료로서의 영상의학 심포지엄’에서 “중증 응급환자의 의료전달 체계에서 영상검사의 소견 및 판독결과는 환자의 치료방침 및 전원여부 결정에서 필수적인 요소이다. 하지만 응급의료 수가 산정 또는 응급의료 정책 개편시에 영상의학과의 역할은 항상 과소평가되고 논의의 중심에서 빠져 있었다.”라고 밝혔다.

◆정당한 수가 보장 필요

지난 2023년까지는 실제 응급 환자 진료를 위해 응급실에서 야간·심야·공휴일 시간에 CT/MRI 검사를 시행하더라도 평일 정규시간에 시행하는 검사와 동일한 수가만을 인정받고 있었다.

이충욱 회장은 “영상검사는 기존에 원가보존율이 높다는 이유로 가산 대상에서 제외되어 있었다.”라고 말했다.

그나마 2024년 1월 1일부터 중증환자의 경우 응급실에 재실시, 전문의 판독이 이루어진 경우 10%의 가산 수가를 받을 수 있게 되었다

하지만 현행 행위별 보상제도에 영상검사에 대해서는 야간·심야·공휴 가산이 적용되지 않아, 응급실 환자 검사를 위해 밤새 대기해야 하는 방사선사 및 간호사에 대한 보상이 부족한 상황이다.

이 회장은 “영상검사도 타과와 동일한 응급진료 및 야간·심야·공휴일 진료에 대한 가산(50%)을 받을 수 있어야 하며, 정당한 수가가 보장될 때 응급환자에 대한 적극적인 영상의학과 진료를 기대할 수 있을 것이다.”라고 밝혔다.

◆‘취약지 응급영상 판독 지원사업’ 지역 중심 변경 필요

이어 중앙집중방식의 원격 판독 시스템이 아니라 국립대병원과 같이 각 지역에서 최종 치료를 담당하는 의료기관이 원격판독의 중추적 역할을 맡아야 한다는 지적도 제기됐다.

환자 전원 시 임상의사와 영상의학과 의사 간의 신뢰를 바탕으로 중복된 영상검사 판독을 피할 수 있고, 환자의 치료방침 결정에 이르는 시간을 단축시켜 환자 예후를 높일 수 있다는 것이다.

특히 효과적이고 효율적인 중증 응급시스템을 구축하기 위해서는 X-ray·CT·MRI와 같은 영상검사 정보가 응급의료센터 간에 신속, 정확하게 환자보다 먼저 전달되어야 한다.

이 회장은 “CT·MRI 영상검사는 환자의 상태에 대한 객관적인 정보를 제공하기 때문에, 영상정보가 환자를 전원 받는 병원에 먼저 전달이 된다면 해당 의료기관에서 환자 치료가능 여부를 판단하는 데 도움을 줄 수 있으며, 더 나아가 환자가 응급실에 도착하자마자 필요한 처치가 바로 시행될 수 있을 것이다. 이를 위해서는 응급의료센터 간에 환자 영상정보를 주고받을 수 있는 시스템을 구축하는 것이 필요하며, 환자가 도착하지 않은 상태에서 등록되지 않은 상태의 환자 영상의 판독문을 작성할 수 있고 급여청구가 가능한 시스템 구축이 필요하다.”라며, “여러 이유로 환자가 해당 병원에 오지 못한 경우에도, 해당 의료행위에 대해 보상을 받을 수 있어야 할 것이다.”라고 말했다.

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외상 및 산후출혈 등에서 인터벤션 영상의학 중요성이 높아지고 있지만 이에 대한 관심과 지원은 전무하다는 지적이 제기됐다.

대한인터벤션영상의학회 김창원(부산대병원 영상의학과 교수) 회장은 지난 1월 26일 서울대학교병원 암연구동 이건희홀에서 진행된 ‘필수의료로서의 영상의학 심포지엄’에서 이같은 문제를 제기했다.

김창원 회장은 “저출산이 국가 단위의 가장 큰 문제인 현 시점에서 생명까지도 위태로울 수 있는 산후출혈의 치료에서 인터벤션 영상의학의 중요성은 점점 증가하고 있지만 산부인과를 주축으로 한 다학제적 진료환경영역에서 인터벤션 영상의학 전문의의 역할과 지위는 아직 알려지지 않은 부분이 많다.”라며, “중증 외상환자에서도 가장 중요한 사망원인인 동맥 출혈의 치료에서 인터벤션, 응급영상의학이 가지고 있는 현재의 역할과 위치를 파악하는 것은 영상의학이 응급 외상치료의 체계를 완성하는데 필수 요건이라고 할 수 있다.”라고 밝혔다.

◆응급 시술 전수조사 진행

이와 관련해 인터벤션영상의학회가 발표한 응급 시술 전수조사 결과는 다음과 같다.

이번 조사에는 전체 외상센터의 90%(19/21)가 참여했고, 산후출혈에는 인터벤션 전문의가 근무하는 전국의료기관 55%(97/175)가 참여했다.

◆외상…인터벤션 영상의학전문의 한명당 한달에 평균 14일 당직 등

2022년 한 해 동안의 전국 권역외상센터와 서울시 중증외상 최종치료센터에서 시행한 응급 인터벤션 시술(동맥출혈에 대한 응급색전술, 대혈관 손상에 대한 스텐트 설치술 등)은 전체 시술 건수 1,200건으로 조사됐다.

이번 조사결과 19개 기관에 45명의 인터벤션 전문의가 근무 중이고, 대부분 응급 환자가 발생하면 전화를 받고, 병원을 가는 온콜 당직을 서고 있는 것으로 나타났다.

전문의 한 명당 한달에 평균 14일의 당직을 서고 있으며, 혼자서 매일 응급 온콜 당직을 응대한다는 응답자도 2명이나 있는 것으로 조사됐다.

◆산후출혈…인터벤션 영상의학 중요성 높아져

2022년 한 해 동안 인터벤션 전문의가 근무하는 전국의료기관에서의 중증산후출혈에 대한 응급 동맥색전술에 대한 전수조사도 진행했다.

이번 조사 결과 전체 시술 건수는 742건으로 나타났다.

전국에서 전문의 한 명당 월평균 약 16일 당직 근무를 서는 것으로 조사됐으며, 주말·심야 시간을 포함하여 응급 환자가 병원에 내원하면 연락을 받은 이후 1시간 이내에 시술을 시작할 수 있도록 응대한다는 응답이 가장 많았다.

특히 이번 조사 결과는 배종면 등이 2010년 발표한 ‘2008년도 출산 후 자궁출혈증의 치료 시술에 관한 성과분석, 한국보건의료연구원 연구보고서 2010.6, 1-168’ 이후 첫 전국 단위 조사라는 점에서 관심이 높다.

2010년 연구에 따르면 서울지역에서 2008년 한 해 동안 자궁동맥색전술이 92건, 부산 지역은 10건, 경남 지역은 5건으로 보고되어 있고, 전남은 한 건도 없는 것으로 보고됐다.

하지만 이번 연구결과가 2008년에 비해 2023년 현재 의료현장에서 산후출혈 치료에서 인터벤션 영상의학의 중요성이 매우 높아진 것으로 확인됐다.

실제 이번 연구에 따르면 2023년 한 해 동안 서울지역 188건, 경기 185건, 부산 52건, 경남지역 34건, 광주전남 24건이 시행된 것으로 보고됐다.

◆전문의 번아웃 심각…응급의료체계도 ‘위협’

특히 이번 조사와 심포지엄을 통해 확인된 더 중요한 부분은 인터벤션영상의학과와 응급영상의학과 등 영상의학과 전문의의 번아웃이 심각하다는 점이다.

이번 조사를 진행한 전창호(은평성모병원 영상의학과) 교수는 “전문의 대부분이 본인의 황금기 인생 중 절반 이상을 응급 대기 상태로 근무를 하고 있다. 이런 근무 과부하로 인해 많은 전문의들이 개인적으로 가족 생활에 대한 어려움을 겪게 되고, 신체적, 정신적으로 번아웃 상태에 놓여 있다.”라며, “문제는 젊은 의사들이 종합병원 등에서 어렵게 일하는 것을 선택하지 않는다는 점이다.”라고 밝혔다.

이어 “응급 시술 인력으로 기능이 필요한 병원에서 근무하기 보다는 보다 여건이 좋고, 응급 당직도 없는 근무지만을 선택하다보니 현재 응급 시술을 하는 (인터벤션, 응급 등) 영상의학전문의들이 노쇠하고 있다.”라고 덧붙였다.

실제 원광대학교병원 외상센터에서 근무하는 3명의 인터벤션영상의학 전문의는 1명으로 줄어들면서, 개소 이래 지속해오던 365일 병원내 당직근무를 더 이상 할 수 없는 상태가 되었고, 충북대학교병원 외상센터를 담당하는 인터벤션영상의학 전문의는 1명이다 보니 매일 혼자서 응급 온콜 당직을 서고 있다.

문제는 조만간에 응급 시술을 할 수 없는 전국 권역외상센터, 1분 1초가 소중한 산후 출혈에 대한 응급 시술할 전문의가 없는 병원이 더욱 많아질 수 밖에 없는 상황이다.

더 큰 문제는 이로 인해 응급 체계를 떠받치는 시스템이 무너질 수 있다는 점이다.

전창호 교수는 “이는 외과에서 수술할 의사들이 점점 노화하며 그 수도 줄어들고 있는 상황과 비슷한 현실이다.”라며, “아무리 좋은 시설이 있어도 이를 운용할 실력있는 전문의가 없다면 ‘빛좋은 개살구’에 불과할 뿐이다. 이를 극복할 수 있는 실질적인 해결책이 마련되길 바란다.”라고 말했다

김창원 회장은 “‘필수의료’에서 이탈하는 의사들을 붙들어 두기 위해서는 ‘필수의료’관련 수가를 현실화하고, 불가피한 의료사고의 책임을 면해주어 어렵고 힘든 분야에서 일하는 의사들이 충분한 보상을 받고 자긍심을 느낄 수 있도록 해야 한다.”라고 강조했다.

이어 “지역책임의료기관인 국립대병원을 중심으로 환자의 전원, 회송 시스템을 활성화하고 지역의 응급, 중증환자의 치료가 완결될 수 있는 ‘지역완결의료’를 구축해야 수도권으로 집중하는 환자와 의료서비스의 불균형을 해소할 수 있을 것이다.”라고 덧붙였다.

안녕하십니까?
대한인터벤션영상의학회장 김창원입니다.

2023년과 올해를 관통하는 의료계의 이슈가 ‘필수의료’라는 것은 대부분 공감하시리라 생각합니다.

‘필수의료’에 대한 정의는 아직 명확하게 합의가 되지 않은 부분이 있습니다만, 꼭 필요하고 제공되어야 할 의료서비스 시스템이 붕괴되면서 일어난 많은 사고들, 특히 응급실 뺑뺑이 사망 사고, 분만실 산모, 영아 사망 사고, 수술 사망 사고 등이 언론에 기사화되면서 그 위기감이 극대화되고 있는 상황입니다. 이러한 ‘필수의료’ 붕괴의 원인으로 많은 분야의 전문가들이 의사 수의 부족을 지적하고 그 해결책으로 의대 정원의 증원, 공공의대 신설 등을 주장하고 있습니다. 그런데 의사 수의 부족은 절대적인 의사 수의 부족보다는 ‘필수의료’를 담당하고 있는 의사들의 이탈로 최종 진료를 담당하고 있는 대학병원을 비롯한 상종병원의 공동화에 기인하고 있는 것이 크다고 할 수 있습니다. 실제로 통계에 따르면 우리나라의 의사 수는 매년 증가하고 있으며 그 증가율은 인구의 증가율을 훨씬 웃돌고 있습니다. 의사 수는 증가하고 있지만 정작 ‘필수의료’ 분야의 의사들이 다른 분야로 빠져나가고 있는 것이 문제입니다. ‘인터벤션영상의학’도 적시에 제공되지 않으면 환자의 생명이 위협을 받는 필수적인 의료서비스입니다만 ‘인터벤션영상의학’을 전공하려는 의사는 매년 그 수가 감소하고 있습니다. ‘필수의료’의 특성상 24시간 제공되어야 하는 의료서비스라 그 업무량이 적지 않은 데다 늘 의료사고의 위험이 따르고 그에 비해 보상은 적어 어찌 보면 인지상정이라 할 수 있습니다.

그럼 어떻게 하면 ‘필수의료’에서 이탈하는 의사들을 붙들어 두고 많은 젊은 의사들이 ‘필수의료’ 분야에서 일하게 할 수 있을까요? 그 해답은 ‘필수의료’ 관련 수가를 현실화하고 불가피한 의료 사고의 책임을 면해주어 어렵고 힘든 분야에서 일하는 의사들이 충분한 보상을 받고 자긍심을 느낄 수 있도록 해야 합니다. 그리고 지역책임의료기관인 국립대병원을 중심으로 환자의 전원, 회송 시스템을 활성화하고 지역의 응급, 중증환자의 치료가 완결될 수 있는 ‘지역완결의료’를 구축해야 수도권으로 집중하는 환자와 의료서비스의 불균형을 해소할 수 있을 것입니다. 다행히 정부에서 국립대병원을 중심으로 한 ‘지역완결의료’에 대한 본격적인 논의가 시작되었다고 해서 고무적입니다. 새해에는 그 결실이 하나 둘 보일 수 있기를 기대합니다.

감사합니다.

우리나라 응급실 진료의 문제점은 응급의료 전달체계가 작동하지 않아 발생하는 응급실 진료의 과밀화가 1차 원인일 수 있지만, 근본적으로는 수술을 비롯한 최종 치료를 할 수 있는 의료진, 수술실·중환자실·입원실 등과 같은 배후 기반시설의 부족이 문제의 원인이라 볼 수 있다. 최근 정부는 단순히 응급실에만 지원하는 것이 아니라, 응급의료가 최종 치료까지 유기적으로 작동할 수 있도록 종합적인 지원을 계획하는 것에 대해 환영하는 바이다. 하지만 한가지 아쉬운 점은, 이러한 종합적인 계획에 영상의학 영역에 대한 이해와 지원이 보이지 않는다는 점이다.
영상의학과는 장중첩증 환자의 비수술적 정복, 출혈 환자의 인터벤션시술, 혈관 협착 및 혈전 등에 의한 경색환자에 대한 혈관 개통술 등 다양한 응급질환의 비수술적 치료를 담당하고 있으며, 이러한 시술은 많은 경우에 있어서 수술적 치료에 우선해 1차 치료법으로 선택되고 있다. 다시 말해, 중증 응급환자 진료에서 이러한 영상의학과 진료가 지원이 되지 않는다면 수술적 치료가 가능하더라도 비수술적 영상의학과 시술을 위해 타 병원으로 이송해야 하는 경우가 발생할 수 있다.
치료적 역할 외에, 영상의학과 고유업무 중의 하나인 CT·MRI와 같은 영상검사 판독도 원활한 응급실 진료시스템을 구축하는데 필수적이다. CT·MRI 등의 영상검사를 통한 진단은 현대의료의 꽃이라 할 수 있고, 특히 의사소통이 어려운 중증환자 진료가 빈번한 응급실 진료환경에서 빠르고 객관적인 검사결과 제공이 가능한 CT·MRI 영상검사는 그 유용성이 극대화될 수 있다. 이러한 이유로, 응급실 내원 환자의 30%이상이 CT 또는 MRI 검사를 시행 받고 있으며, 그 결과에 따라 추가적인 진단 계획 및 치료 계획을 잡고 있다. 응급실에서 신속하고 정확한 CT·MRI 검사 판독 제공을 통해 치료방침을 신속하게 결정할 수 있고, 불필요한 진료의뢰 빈도를 줄일 수 있으며, 여러 과 의료진 간에 환자 상태에 대한 의사소통을 원활하게 하는 등 응급실 환자 진료 프로세스를 단축시키고 효율성을 높일 수 있는 역할을 한다. 반대로, 영상검사만 시행되고 판독이 적절히 시행되지 않는 경우라면, 초기 치료 방침 선정에 혼선이 생길 수 있고, 이로 인해 불필요한 전원을 유발해 응급실 과밀도를 높이는 경우가 발생할 수 있다. 권역 또는 지역 응급의료기관에 내원하는 응급환자들 중에서 많은 환자들이 타병원에서 시행한 영상 검사와 판독 소견서를 가지고 내원하고 있다. 하지만, 대부분의 응급의료진은 해당 영상검사에 대해 같은 병원 영상의학과 의사에게 판독을 재요청하며, 그 결과에 따라 치료방침을 결정한다. 이는 판독자에 대한 신뢰, 지속적이고 적시에 소통할 수 있는 관계를 통한 믿음, 그리고 미묘한 영상검사 소견 및 판독 표현 방식에 대한 익숙함 등이 그 이유일 것이며, 이러한 신뢰를 바탕으로 판독결과에 따라 확신을 가지고 치료방침을 결정하게 된다. 한편, IT 인프라의 발전을 통해 어디서든지 환자 영상검사를 실시간으로 확인하고 판독할 수 있는 원격시스템을 이용할 수 있게 되었고, 이미 많은 병원에서 도입해 이용하고 있다. 정부 사업인 ‘취약지 응급영상 판독 지원사업’에서도 전국의 취약지 의료기관의 영상검사에 대해 서울에 위치한 전문 원격판독기관이 24시간 판독 업무를 제공하는 중앙집중방식의 원격 판독시스템을 운영 중에 있으며, 많은 취약지 의료기관이 그 판독 결과에 따라 환자 전원 여부를 결정할 수 있게 되었다.
마찬가지로, 중증 응급환자의 의료전달 체계에서도 영상검사의 소견 및 판독결과는 환자의 치료방침 및 전원여부 결정에 있어서 필수적인 요소이다. 하지만, 모든 응급의료기관에서 영상의학과 의사가 24시간 진료하는 것은 현실적으로 불가능하며, 결국은 원격 판독시스템을 도입하지 않을 수는 없을 것이다. 하지만, 그 방식은 ‘취약지 응급영상 판독 지원사업’에서 도입하고 있는 중앙집중방식보다는 지역 중심으로 이루어져야 한다. 다시 말해, 국립대병원과 같이 각 지역에서 최종 치료를 당당하는 의료기관이 원격판독의 중추적 역할을 맡아야, 앞서 언급한 것과 같이 임상의사와 영상의학과 의사간의 신뢰를 바탕으로 중복된 영상검사 판독을 피할 수 있고, 환자의 치료방침 결정에 이르는 시간을 단축시켜 환자 예후를 높일 수 있을 것이다.
또한, 효과적이고 효율적인 중증 응급시스템을 구축하기 위해서는 X-ray·CT·MRI와 같은 영상검사 정보가 응급의료센터 간에 신속, 정확하게 환자보다 먼저 전달되어야 한다. CT·MRI 영상검사는 환자의 상태에 대한 객관적인 정보를 제공하기 때문에, 영상정보가 먼저 전달이 된다면 해당 의료기관에서 환자 치료가능 여부를 판단하는 데 도움을 줄 수 있으며, 더 나아가 환자가 응급실에 도착하자마자 필요한 처치가 바로 시행될 수 있을 것이다. 이를 위해서는 응급의료센터 간에 환자 영상정보를 주고받을 수 있는 시스템을 구축하는 것이 필요하며, 환자가 도착하지 않은 상태에서 등록되지 않은 상태의 환자 영상검사를 판독문을 작성할 수 있고 급여청구가 가능한 시스템 구축이 필요하다. 그리고 여러 이유로 환자가 해당병원에 오지 못한 경우에도, 해당 의료행위에 대해 보상을 받을 수 있어야 할 것이다. 응급실 내원환자의 30% 이상의 환자가 CT 또는 MRI 검사를 시행받고 있지만, 당직 시간을 포함하여 24시간 지속되는 응급실 진료환경에서 적시에 24시간 판독이 수행되고 있는 병원은 극히 드물다. 년차당 4~5명의 영상의학과 전공의를 확보하고 있는 일부 대형 상급종합병원에서는 당직 시간에 시행되는 영상검사에 대해 전공의가 판독을 수행하는 시스템을 구축하고 있지만, 지역 국립대학교 병원을 포함하여 대다수의 병원에서는 년차당 3명 이하의 전공의만 확보하고 있어 매우 제한된 검사에 대해서만 판독을 수행할 수밖에 없으며, 당직 시간에 시행된 검사는 익일 정규시간에 판독이 진행된다. 적시에 응급실 영상검사 판독을 제공해 응급의료의 질을 향상시키기 위해서는 영상의학과 전문의가 판독을 수행할 수 있는 환경을 만드는 것이 필수적이고, 현실적인 지원대책이 필요하다. 응급의료 수가 산정 또는 응급의료 정책 개편시에 영상의학과의 역할은 항상 과소평가되고 논의의 중심에서 빠져 있었다. 특히, 응급진료 및 야간•심야•공휴일 진료에 대한 수가 가산에 있어서, 영상검사는 기존에 원가보존율이 높다는 이유로 가산 대상에서 제외되어 있었다. 작년까지는 실제 응급실 환자 진료를 위해 야간·심야·공휴일 시간에 CT/MRI 검사를 시행하더라도 평일 정규시간에 시행하는 검사와 동일한 수가만을 인정받고 있었다.
그래도, 2024년 1월1일부터, 중증환자의 경우 응급실에 재실 시, 전문의 판독이 이루어진 경우 10%의 가산 수가를 받을 수 있게 되었다. 하지만 응급실 환자 검사를 위해 밤새 대기해야 하는 방사선사 및 간호사에 대한 야간•심야•공휴수당 비용이 현행 행위별 수가 보상제도에 속에서 전혀 보상되지 않고 있다. 또한 이정도의 적은 가산으로는 많은 병원들 에서는 응급 영상검사 판독을 적극적으로 시행하기에 어려움이 많다고 호소하고 있다. 영상검사도 타과와 동일한 응급진료 및 야간•심야•공휴일 진료에 대한 가산(50%)을 받을 수 있어야 하며, 정당한 수가가 보장될 때 응급환자에 대한 적극적인 영상의학과 진료를 기대할 수 있을 것이다.

1. 가) 2022년 한 해 동안의 전국 권역외상센터와 서울시 중증외상 최종치료센터에서 시행한 응급 인터벤션 시술
   
   (동맥출혈에 대한 응급색전술, 대혈관 손상에 대한 스텐트 설치술)
2. 나) 2022년 한 해 동안의 전국의료기관에서의 중증산후출혈에 대한 응급 동맥색전술에 대한 전수조사

1. 가) 외상, 전체 기관의 19/21 (90%) 참여, 산후출혈 97/175 (55%) 참여
   
   * 산후출혈의 경우 인터벤션 전문의가 근무하는 모든 병원이 응급 시술이 가능한 의료기관인 것은 아님.
     0건인 기관도 참여해서 당직 형태등에 답변을 할 수 있도록 유도하였음.
     다만 레지스트리 등록 미참여 기관들 대부분은 시술이 아예 없는 곳들로 추정함.
2. 나) 외상
   
   전체 시술건수 1200건, 19개 기관의 45명의 인터벤션 전문의 근무 중, 대부분 응급환자가 발생하면 전화를 받고 병원을 가는 온콜 당직을 서고 있음. 전문의 한명당 한달에 평균 14일의 당직을 서고 있으며 특히 혼자서 매일 응급 온콜 당직을 응대한다는 응답자도 2명 있었음.
3. 다) 산후출혈
   
   전체 시술 건수 742건이 시행됨. 전국 16일 정도의 당직 근무를 하고 있는 것으로 조사되었으며 응급 환자가 병원에 내원한 후 1시간 이내에 시술을 시작한다는 응답이 가장 많음.
   특히 이 결과는 이전 "배종면 등의 출산 후 자궁출혈증의 치료 시술에 관한 성과분석, 2008, 한국보건의료연구원 연구 보고서 2010.6, 1-168"에서 조사된 이후 첫 전국 단위 조사라는 점에서 의의가 있음.
   아래 그림에서 볼 수 있듯 이전 연구에 따르면 서울지역에서 2008년 한 해 동안의 자궁동맥색전술이 92건, 부산지역은 10건, 경남 지역은 5건으로 보고되어 있고 전남은 한 건도 없는 것으로 보고 되는 등, 현 시점에서의 의료현장의 상황에 비추어 봤을 때 많은 차이를 보이고 있음.